PRIMER INFORME DE INCIDENTE View the Incident First Report in English here Incident First Report (Spanish)INSTRUCCIONES Utilizando este formulario, miembro del equipo DEBEN reportar todos los accidentes, lesiones y enfermedades relacionados con el trabajo. O cualquier evento no planificado (incidente) que haya resultado en problemas o que pudiera haber resultado en lesiones. Por ejemplo, discusiones con otro personal o gerentes. Para obtener más información y definisciones, consulte el Manual del Grupo EDH que se encuentra en la biblioteca en línea. Este formulario DEBE completarse y enviarse dentro de las primeras 24 horas de ocurrido el incidente. Estoy reportando un trabajo relacionado con: Lesión Enfermedad Faltas Otros / IncidenteOtro: (Por favor describa) INFORMACION DEL EMPLEADOPrimer Nombre:Apellido:EDH ID:Contacto - Numero de Telefono: LOCALIZACION E INFORMACION DE TURNOPosición Asignada: (Seleciona uno) Bartender Servidor Servidor Masculino Concinero OtrosOtra posición: (Describir)Fecha del Turno: (Usaremos un calendario para la seleccion)Horario de turno programado: (Ingrese su hora de inicio de turno)Nombre del Sitio: Crosswinds Valley Mansion Otro LocalOtro Local: (Escribe Nombre Del Evento)Numero Direccion Calle:Ciudad:Codigo Postal:Estado:- Seleccionar -AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming DETALLES DE INCIDENTEUbicación del Incidente: (Describa en qué parte del edificio se encontraba cuando ocurrió el incidente)Fetcha de Incidente:Tiempo de Incidente:Lista de todos los testigos del incidente:Fue reportado al gerenete?: Si NoSi su respuesta es si, proveer el nombre: Si es No, ¿por qué no?:DESCRIPCION DEL INCIDENTEDescripción del incidente: (Describa las tareas que se estaban completando y la secuencia de eventos cuando ocurrió el incidente)¿Qué partes de su cuerpo resultaron lesionadas? Si estuvo a punto de fallar, ¿cómo podría haber resultado herido?:¿Tienes imágenes de tu lesión?: Si NoEn caso afirmativo, adjunte imágenes haciendo clic en el enlace:Elegir Foto ¿Requirió tratamiento médico de un: Médico Hospital Ambos NingunoEn caso afirmativo, indique el nombre de:Médico de cabecera:Fecha de la visita al médico:Hora de la visita al médico:Hospital:Fecha de la visita al hospital:Hora de la visita al hospital:INFORMACIÓN DE CONTEXTO¿Esta parte de su cuerpo ha sido lesionada antes?: Si No¿Si Respuesta es sí, cuándo?:En caso afirmativo, describa el tratamiento anterior y los resultados:RECONOCIMIENTO Yo, reconozco que, al enviar este formulario, todas las declaraciones hechas en este documento son verdaderas y correctas a mi leal saber y entender. Entiendo que El Grupo EDH Inc. se comunicará conmigo y las otras partes mencionadas anteriormente para obtener más información para evaluar el incidente.Enviar Formulario
